Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
(CLIN)

Mise à jour : 09-Déc-2009

SOMMAIRE :

Missions
Composition du CLIN
Documents émanant du CLIN
Programme d'action

Missions (Sources : Article R711-1-1 du Code de la Santé Publique - Circulaire n°645 du 29/12/2000)

L’établissement organise en son sein la lutte contre les infections nosocomiales, y compris la prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques. À cet effet, l’établissement a institué un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) et s’est doté d’une Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOHH).

Le CLIN définit un programme annuel d’actions rendant à assurer :

• La prévention des infections nosocomiales, notamment par l’élaboration et la mise en œuvre de recommandations de bonnes pratiques d’hygiène,

• La surveillance des infections nosocomiales,
• La définition d’actions d’information et de formation de l’ensemble des professionnels de l’établissement en matière d’hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales,
• L'évaluation périodique des actions de lutte contre les infections nosocomiales, dont les résultats sont utilisés pour l'élaboration des programmes ultérieurs d'actions

Ensemble, le CLIN et l’EOHH préparent chaque année le programme d’actions de lutte contre les infections nosocomiales. Ils ont chacun des missions différentes.

Membres (Sources : extrait de l’Article R711-1-4 du Code le la Santé Publique)

22 membres maximum :

1. Le président de la commission médicale d'établissement, ou son représentant, désigné par lui au sein de ces instances ;
2. Le représentant légal de l'établissement de santé, ou la personne désignée par lui ;
3. Le médecin responsable de la médecine du travail dans l'établissement ;
4. Le directeur du service de soins infirmiers ou son représentant dans les établissements publics de santé ;
5. Un pharmacien ;
6. Un biologiste de l'établissement ;
7. Deux membres proposés par la commission médicale d'établissement parmi les médecins et chirurgiens de l'établissement;
8. Le responsable de l'équipe opérationnelle d'hygiène ;
9. Le médecin responsable de l'information médicale ;
10. Un membre du personnel infirmier appartenant à l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière ;
11. Un infirmier exerçant une activité de soins désigné en son sein par la commission du service de soins infirmiers ;
12. Au plus cinq professionnels paramédicaux ou médicotechniques ;
13. Au plus cinq membres choisis parmi les médecins, pharmaciens, sages-femmes, odontologistes, dont le président du comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles, ainsi qu'un médecin spécialiste de l'épidémiologie, un médecin spécialiste des maladies infectieuses et une sage-femme lorsqu'ils existent ; dans les établissements publics de santé, ces membres sont proposés par la commission médicale d'établissement.

Les membres actuels au CHIC :

Président
Mme le Dr COTTY
Chef de service du Laboratoire

Vice-Président
Mr le Dr AUDOLI
Praticien urgentiste

Mandat des membres (Sources :Article R711-1-5 du Code de la Santé Publique)

• Nul ne peut être membre à plus d'un titre
• Leur mandat prend fin en même temps que les fonctions au titre desquels ils ont été désignés.
• La durée des mandats des membres mentionnés aux e, f, g, j, k, l, m ci-dessus est de quatre ans. Ce mandat est renouvelable.
• Si un membre cesse ses fonctions avant l'expiration normale de son mandat, il est pourvu, dans le délai d'un mois, à son remplacement dans les mêmes formes. En ce cas, les fonctions du nouveau membre prennent fin à l'époque où auraient cessé celles du membre qu'il a remplacé.
• Tout membre tombant sous le coup d’incompatibilités ou d’incapacités est déclaré démissionnaire d'office par le directeur d’établissement.
• Tout membre qui, sans motif légitime, s'abstient d'assister aux réunions du comité pendant six réunions consécutives est réputé démissionnaire. Cette démission est constatée par le Président du CLIN et l'intéressé est remplacé dans le délai d'un mois.

Documents émanant du CLIN

Rédaction, établissement

Ils sont rédigés conformément à la procédure des procédures instaurée par le service Qualité, soit par l’unité d'hygiène, soit par les membres du CLIN, soit par des groupes de travail.

Validation des documents

Pour être validé, tout document émis par le CLIN doit :

• être approuvé sur le plan de la forme par le service Qualité (page de garde, mise en page, plan, numérotation…)

• être soumis aux membres du CLIN pour délibération lors d’une réunion du CLIN
• avoir obtenu la majorité des voix favorables lors d’un vote
• l’approbation du CLIN est alors matérialisée par la signature du Président du CLIN
• ledit document est alors transmis au secrétariat de la qualité pour être validé par le directeur et diffusé

Diffusion des documents validés par le CLIN

• Tous les documents qualité émis par le CLIN sont diffusés par le service qualité à tous les détenteurs de classeurs d’hygiène avec l’emplacement déterminé lors de la validation.

• Ils sont également diffusés par le secrétariat du CLIN à tous les membres du comité du CLIN et à tous les acteurs ayant participé à l’élaboration dudit document.
• La diffusion est également faite auprès de l’ensemble du personnel du CHIC par la documentaliste-archiviste du CHIC via le site intranet hygiène.

Programme d’action (PA)

Domaines d’application (Sources extrait de : Circulaire n°645 du 29/12/2000)

Ce programme s’inscrit dans une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins et met en œuvre les objectifs généraux de la lutte contre les infections nosocomiales exposés, notamment dans le projet d’établissement. Il s’intègre dans le volet "qualité et sécurité des soins" du contrat d’objectifs et de moyens conclu avec l’ARH. Il mentionne : les objectifs à atteindre, les actions nécessaires en matière de prévention, surveillance, formation, information, les méthodes d’évaluation permettant d’apprécier le niveau de réalisation et l’impact du programme. Le comité est notamment chargé de définir, en relation avec les professionnels de soins, les méthodes et indicateurs adaptés aux activités de l’établissement de santé permettant l’identification, l’analyse et le suivi des risques infectieux nosocomiaux. 

Mesures de préventions 

Des recommandations techniques de bonnes pratiques d’hygiène (fiches techniques ou protocoles), visant à garantir la sécurité vis à vis du risque infectieux des personnes soignées et des professionnels de santé, sont établies. Ces documents établis en collaboration avec les services et l’EOHH sont régulièrement mis à jour. Ils figurent dans le livret d’information destiné aux nouveaux membres du personnel et sont consultables à tous moments au niveau de chaque unité de soins. La mise en place de ces documents est accompagnée d’actions d’information et de formation du personnel concerné. L’observance des mesures préconisées dans ces documents est régulièrement évaluée, en particulier par l’EOHH.

Une attention toute particulière est portée à :

- la maîtrise du risque infectieux lié à l’utilisation des dispositifs médicaux et équipements à usage multiple, ainsi qu’à la prévention du risque de transmission de l’agent des encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles.
- à la prévention de la dissémination des BMR
- au bon usage des antibiotiques, en collaboration avec les services cliniques, la pharmacie, le laboratoire de microbiologie et le comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles.

Surveillance

L’objectif est d’obtenir des informations épidémiologiques permettant de :

- déterminer les priorités d’action
- mesurer les taux d’infection et leur tendance évolutive
- participer à l’évaluation des actions entreprises.

La surveillance peut-être sélective et concerner les services ou groupes de patients pour lesquels les risques sont les plus élevés ou ceux pour lesquels sont mises en place des actions de prévention.

La surveillance des infections nosocomiales s’exerce dans les règles de confidentialité.

Les membres du CLIN et l'unité d"hygiène ont accès aux informations et données nécessaires à la surveillance, dont la gestion et l’exploitation sont facilitées par l’outil informatique. Elles peuvent être organisées en relation avec le DIM.

L’établissement, dans le cadre de son programme d’action, met en œuvre un programme de surveillance défini par le CLIN selon les spécificités de l’établissement et en s’appuyant sur les recommandations diffusées par les CTIN :

- Outre la réalisation d’une enquête de prévalence initiale portant sur l’ensemble des patients hospitalisés, qui constitue une étape préliminaire, le CTIN considère comme absolument prioritaire la mesure de l’incidence des infections du site opératoire, ajustées aux facteurs de risque.
- La surveillance continue de la fréquence des BMR et de la consommation de certains antibiotiques doit être l’un des points forts du programme de surveillance. Elle s’effectue à l’aide d’informations recueillies auprès du laboratoire de microbiologie, de la pharmacie à usage intérieur et des services cliniques, ce qui peut nécessiter la mise en place d’un système informatisé permettant de collecter les infos utiles à cette surveillance.

La participation des services à des réseaux de surveillance animés par les CCLIN doit être privilégiée.

Alerte

Les évènements inhabituels ou sévères, dont l’origine nosocomiale peut-être suspectée, doivent être portés sans délai à la connaissance du CLIN et de l’EOHH afin que les investigations nécessaires à la détermination de leurs causes soient menées et que des mesures de prévention soient mises en œuvre.

Ces évènements inhabituels par leur gravité ou leur répétition, les caractéristiques du germe, les caractéristiques de survenue concernent notamment :

- les cas groupés d’infections suspectées d’être causées par le même germe (suspicion d’épidémie)
- les infections dues à des micro-organismes ayant un profil inhabituel de résistance aux anti-infectieux
- les infections suspectes d’être directement causées par une source environnementale (eau, air, alimentation, par exemple : légionellose, aspergillose, toxi-infection alimentaire collective)
- les infections particulièrement graves : toutes les infections profondes sur prothèses articulaires ou cardiovasculaires
- les infections suspectes d’avoir entraîné un décès. L’analyse des dossiers des patients décédés en vue de détecter une cause iatrogène, en particulier d’infection, est très importante.

Formation des professionnels de l’établissement en matière de lutte contre les IN

- Les actions de formation sont inscrites dans le plan de formation de l’établissement
- Les actions de formation sont proposées à chaque catégorie de personnel : médical, paramédical, médico-technique, technique et administratif. Certaines de ces actions peuvent faire l’objet de formations pluriprofessionnelles.
- Afin de favoriser une plus grande cohérence entre les actions de prévention du risque infectieux menées dans l’établissement et les formations, le CLIN est consulté, sur les thèmes, contenus, modalités, évaluation des formations dans le domaine de l’hygiène ainsi sur le choix des intervenants.
- Les recommandations techniques de bonnes pratiques adoptées dans l’établissement figurent sous forme d’un dossier (classeurs d’hygiène bleus papier et via intranet) dans chacun des services et font l’objet d’une formation dispensée au personnel concerné. En outre, dans le cadre de la politique d’accueil des nouveaux personnels et étudiants, une présentation des recommandations techniques de bonnes pratiques, qui figurent dans le livret d’accueil, est réalisée. Le CLIN doit également veiller à l’archivage de ses actions.

Information des professionnels de l’établissement

Pour obtenir leur adhésion dans la durée aux actions de prévention du risque nosocomial, les professionnels de l’établissement doivent bénéficier d’une information régulière concernant les actions menées et leurs résultats.

L’information des services médicaux, médico-techniques, techniques, administratifs et des instances d’avis et de conseil de l’établissement (CME, CSSI, CHSCT) est réalisée par le CLIN et l'unité d'hygiène . Cette information est assurée par la diffusion :

- d’une synthèse périodique des données de la surveillance des infections nosocomiales et des résultats d’audit et évaluations
- des recommandations techniques de bonnes pratiques d’hygiène nouvellement adoptées par l’établissement
- de la réglementation dans le domaine de l’hygiène
- des procès verbaux des réunions du CLIN ainsi que du programme d’action et du rapport annuel d’activité.

L’information peut-être diffusée via des réunions de service, le livret diffusé au personnel, par des affiches ou encore via intranet.

Information des patients

Elle est réalisée :

-de façon générale lors de leur arrivée, grâce au livret d’accueil qui contient une information sur la politique de lutte contre les infections nosocomiales menée dans l’établissement
- de façon individualisée, par l’équipe soignante, afin de les associer aux mesures spécifiques de prévention et précaution d’hygiène qui leur sont applicables. Cette information permet de renforcer l’adhésion des patients aux mesures annoncées et prises à leur égard, en particulier pour les patients porteurs de BMR
- lorsqu’il est établi ou suspecté que des patients ont pu être exposés, lors de leur prise en charge hospitalière, à un risque infectieux nécessitant un suivi. Dans ce cas, une stratégie d’information et de suivi des patients est élaborée avec l’aide du CLIN, au besoin sur l’aide technique d’experts. La procédure d’information et de suivi adoptée est écrite, notamment pour assurer la traçabilité de sa mise en œuvre. La nature des informations et les modalités selon lesquelles elles ont été délivrées sont mentionnées dans le dossier médical.

Le CLIN en tant que référent de la Direction en matière de communication sur le risque infectieux, peut aussi être amené à communiquer avec le grand public, en général au travers des médias, dans des circonstances particulières. Le CLIN et donc son Président doivent se proposer comme le Conseil auprès de la Direction. Il est donc utile d’avoir élaboré avec la Direction, mais également avec les différentes instances, une stratégie de communication.

Evaluation du programme d’action de lutte contre les IN

Cette évaluation annuelle réalisée par l'unité d'hygiène permet d’apprécier le degré de réalisation des objectifs du programme, afin de proposer de nouveaux objectifs pour les années suivantes. Elle concerne les actions de prévention, surveillance, formation, information et porte sur les moyens mis en œuvre, les procédures utilisées et les résultats constatés. Sa méthodologie et les moyens mis en œuvre sont déterminés dès l’élaboration du programme d’action.

Les résultats de celle-ci figurent dans le rapport annuel d’activité établi par le CLIN. Ce rapport, consultable sur place, comporte le bilan standardisé des activités de lutte contre les IN défini par l’arrêté du 17/10/2000. Il est adressé par le représentant légal de l’établissement aux services déconcentrés de l’état (DDASS) et au CCLIN de l’inter-région.